اينجانب                     فرزند                دارنده شناسنامه شماره                                صادره از
ساكن                      تلفن                      كه در دوره                            پذيرفته شده ام ، با آگاهي
كامل متعهد و ملتزم مي شوم كه ضمن رعايت مقررات آموزشي و انظباطي محل تحصيل ،بلافاصله پس از
تحصيلات موضوع اين تعهد به ميزان دو برابر مدت تحصيل و حسب مورد سه برابر مدت برخورداري از مزاياي ماموريت تحصيلي در مناطق مورد نياز سازمان آموزش و پرورش استان  محل خدمت يا هر منطقه اي كه وزارت متبوع تعيين نمايد، خدمت كنم و چنانچه از تحصيلات موضوع اين سند منصرف يا به هر دليل اخراج و يا پس از فراغت از تحصيل از انجام خدمت مورد تعهد كلا يا جزئا به شرح فوق استنكاف نمايم و بطور كلي در صورت فراهم نمودن موجبات عدم ايفاي تعهد ، هزينه هاي تحصيلي دوره و حسب موردحقوق و مزاياي دريافتي ايام ماموريت تحصيلي را نقدا پرداخت نمايم.
وزارت آموزش و پرورش جهت دريافت حقوق و مزاياي ايام ماموريت تحصيلي و هزينه هاي تحصيلي  مجاز و مختار به درخواست صدور اجرائيه بوده و احتساب آنها به عهده وزارت مذكور مي باشد و هيچگونه اعتراضي در اين خصوص مسموع نخواهد بود و آموزش و پرورش مجاز است تا انجام خدمت مورد تعهد از تحويل مدارك تحصيلي اينجانب خودداري نمايد.

اينجانب                     فرزند                دارنده شناسنامه شماره                                صادره از
ساكن                      تلفن                      كارمند رسمي                             متعهد و ملتزم
مي شوم چنانچه متعهد از انجام تعهدات ناشي از اين سند امتناع نمايد و به هر دليل پرداخت حقوق و مزاياي ايام ماموريت تحصيلي و هزينه هاي تحصيلي  به ذمه وي ثابت شود. حسب مورد درخواست آموزش و پرورش بدون هيچ عذر و بهانه اي متضامنا نسبت به پرداخت مطالبات دولت اقدام نمايم و وزارت مزبور حق صدور اجرائيه عليه اينجانب را نيز دارد.